●会員の種類をお選び下さい。
一般会員：年会費  6,000円
  セルフ・カウンセリング学会の目的および事業に賛同し、この活動を推進してくださる個人の方
支援会員個人Ａ：年会費  10,000円／ 支援会員個人Ｂ：年会費  20,000円
  セルフ・カウンセリング学会の目的および事業に賛同し、この活動を支援してくださる個人の方
支援会員法人Ａ：年会費  50,000円／ 支援会員法人Ｂ：年会費  100,000円
  セルフ・カウンセリング学会の目的および事業に賛同し、この活動を支援してくださる法人の方
指導会員：年間  12,000円
  セルフ・カウンセリングの所定の講座を終了し、資格審査に合格された方
  指導会員をご希望の方は、生涯学習セルフ・カウンセリング学会の資格審査に合格された方に限ります。
※会費の他に初回のみ入会金3,000円が別途必要になります。

●ご入会される方の情報をご記入下さい。

ふりがな：
氏名：
団体名：	（団体の方のみ）
郵便番号：	(半角数字)
住所：
建物名：
電話番号：	(半角英数)
FAX番号：	(半角英数)
E-mail：	(半角英数)
通信欄：
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●よろしければ、下記アンケートにご協力下さい。（任意です）
アンケート：	当法人の活動を、何でお知りになりましたか？ 知人の紹介 ／ カルチャー・センター ／ ＤＭ ／ パンフレット ／ ホームページ ／ 新聞 ／ 雑誌 その他：